PEMERINTAH PROVINSI PAPUA BARAT

SEKRETARIAT MAJELIS RAKYAT PAPUA BARAT

Jalan Sowi Gunung, Komplek Balai Koperasi dan UMKM Manokwari

Manokwari, 13 Januari 2026

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

NIK

Asal Kabupaten

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Alamat

Suku

Di isi Suku dan (7 Wilayah Adat)

Nama Ayah

Nama Ibu

Kriteria

A (bpk/ibu OAP), B (ibu yang OAP), C (Suku non papua)

Keperluan Utama

Isi dengan keperluan pemohon

Tanggal Registrasi

Isi dengan tanggal hari ini